Formulaire de renseignements Vos Nom et Prénom(obligatoire) Votre e-mail(obligatoire) Votre numéro de téléphone(obligatoire) Votre adresse + ville(obligatoire) Votre date de naissance (AAAA-MM-JJ)(obligatoire) Prenez-vous des médicaments de manière chronique? Si oui, lesquels.(obligatoire) Votre médecin traitant (nom / ville) Engagement réciproque 1. La / le consultant.e et la praticienne Roselyne Wagner s’engagent à un travail commun avec des objectifs de moyens, non de résultats. La / le consultant.e s’engage à mettre en place les actions et exercices proposés pour avancer dans cette démarche personnelle, avant et entre les séances. Elle / Il est acteur / actrice de son changement et de sa thérapie. La praticienne s’engage à utiliser le maximum de techniques pour tendre au mieux-être de sa / son consultant.e. 2. La praticienne n’a aucun « pouvoir », aucun « dogme » à proposer et ne peut accompagner la / le consultant.e que là où elle / il souhaite aller. 3. La / le consultant.e peut décider d’arrêter le suivi avec la praticienne quand elle / il le juge bon. La praticienne peut décider d’arrêter ce suivi si elle estime que sa méthode n’est pas adaptée à la demande du consultant.e. 4. Les séances d’Hypnose et plus largement de thérapie brève (PNL, RITMO, etc.) ne remplacent ni une consultation médicale, ni une prescription de médicaments. La / le consultant.e ne doit en aucun cas arrêter les éventuels traitements en cours et les suivis psychiatriques et / ou psychologiques. Toute question relevant du domaine médical est à poser au médecin traitant. La / le consultant.e doit tenir informer Roselyne Wagner des éventuels traitements médicamenteux dès la première séance. 5. Roselyne Wagner respecte le principe de confidentialité et aucune des informations recueillies lors des séances ne sont transmises à des tiers. L’envoi de ce formulaire vaut pour approbation de l’engagement décrit ci-dessus. Envoyer Δ